언제나 일치한다	거의 일치한다	대개 일치한다	가끔 일치한다	거의 일치 하지 않는다	전혀 일치 하지 않는다
1. 경제적 문제
2. 오락의 선택
3. 종교적 문제
4. 교우 관계
5. 습관적인 태도
6. 인생관
7. (시)부모와의 관계
8. 중요시하는 일이나 물건
9. 함께 지내는 시간
10. 중요한 사항의 결정
11. 집안 일의 분담
12. 여가 활동
13. 직업(진로)의 선택
14. 애정의 표현
15. 성 관계

최근 몇 주일 사이에 당신 부부 관계에서 다음과 같은 경우가 있었습니까?

16. 너무 피곤하여 성 관계를 갖지 못해서 감정이 상하였거나 싸운 적이 있다	그렇다	아니다
17. 애정의 표현이 부족하거나 없어서 감정이 상하였거나 싸운 적이 있다	그렇다	아니다

다음의 경우가 당신과 배우자 간에 얼마나 자주 있습니까?

	전혀 없다	어쩌다가 있다	한 달에 한두 번	일주일에 한두 번	하루에 한번정도	더 자주
18. 격려가 되는 의견의 교환
19. 함께 웃는 것
20. 차분하게 토론하기
21. 함께 계획하고 실행하기

	언제나 100%	대부분 80%	가끔 60%	드물게 40%	전혀 않는다 20%
22. 당신과 배우자는 얼마나 자주 옥외 활동을 함께 하십니까?

	매일 100%	거의매일 80%	때때로 60%	드물게 40%	전혀 않는다 20%
23. 당신은 배우자와 얼마나 자주 입맞춤을 하십니까?

많은 사람들이 부부관계에서 갈등을 겪습니다. 다음 항목들에 대한 당신의 정도를 표시하여 주십시오

	항상 그렇다 100%	대부분 그렇다 80%	자주 그렇다 60%	가끔 그렇다 40%	드물게 그렇다 20%	전혀 않는다 0%
24. 당신 부부관계가 잘되고 있다고 얼마나 자주 생각하십니까?
25. 당신은 배우자를 어느 정도로 신뢰하십니까?
26. 당신은 얼마나 자주 이혼이나 별거 등을 생각하십니까?
27. 당신은 배우자와 다툰 후에 얼마나 자주 집을 나가십니까?
28. 당신은 배우자와의 결혼을 후회하신 적이 있습니까?
29. 당신과 배우자는 얼마나 자주 싸우십니까?
30. 당신과 배우자는 얼마나 자주 상대방을 화나게 합니까?

31. 당신의 부부관계에서의 행복의 정도는 다음에서 어느 부분입니까? 한 곳을 골라 표시하여 주십시오.

지독하게 불행하다	꽤 불행하다	불행한 편이다	보통이다
꽤 행복하다	정말 행복하다	완벽하다

32. 다음 중에서 당신의 부부관계의 미래에 대한 당신의 생각을 가장 잘 표현한 것은 어느 문장입니까? 하나만 골라 주십시오.

나는 우리의 관계가 잘 되어가기를 간절히 바라며, 그렇게 되도록 무엇이든 하겠다.

나는 우리의 관계가 잘 되어 가기를 바라며, 내가 할 수 있는 것이라면 하겠다.

나는 우리의 관계가 잘 되어 가기를 바라며, 그것을 위해서 내가 할 몫은 하겠다.

우리의 관계가 잘 된다면 좋겠지만, 그것을 위해서 지금 내가 지금 하고 있는 것보다 더 잘 할 수는 없다.

우리의 관계가 잘 된다면 좋겠지만, 내가 지금까지 노력하였던 것을 더 이상 계속할 생각은 없다.

우리 관계는 잘 될 수가 없으며, 우리 관계가 좋아지도록 하기 위해 내가 할 것은 아무 것도 없다.